1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Menetapkan memberi ijin kepada Pemohon untuk mengganti nama anak Pemohon dari I KADEK AGUS WIDIA PRATAMA menjadi nama KADEK AGUS SAPUTRA.
3. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten II Jembrana agar berdasarkan penetapan ini mengganti nama anak dari I KADEK AGUS WIDIA PRATAMA menjadi nama KADEK AGUS SAPUTRA yang lahir di Nusasari pada tanggal 29 Maret 2012 dengan Salinan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 5101-LT-06122012-0022 tertanggal 07 Desember 2012.
4. Membebankan Kepada Pemohon untuk membayar segala biaya yang timbul dalam perkara ini ;

Atau mohon penetapan sesuai peraturan hukum yang berlaku ;